Imię i Nazwisko Płeć MężczyznaKobieta Jaki jest problem? * Wypadanie włosówŁojotokŁupieżSucha skóraPiekąca skóraSwędząca skóraWypryski Czas trwania problemu 1-3 miesięcy3-6 miesięcyokoło roku2 lataDłużej niż 2 lata Charakterystyczne miejsce przerzedzenia – łysienia/problemu: cała głowapotylicaokolica ciemieniowaskroniezakolanad uszami Forma łysienia Rozlana-Miejscowa- stałe miejsceMiejscowa- zmienne miejsce Problem nasila sięcofa siępozostaje bez zmianzmienia się okresowo, Czy choruje Pan/i na * niedoczynność tarczycy choroba Hasimotonadczynność tarczycyAnemiaCukrzycaNadciśnienieNowotwory od kiedy? 1-3 miesięcy3-6 miesięcyokoło roku2 lata Czy w rodzinie ktoś choruje na wyżej wymienione choroby? choroba Hasimotonadczynność tarczycyAnemiaCukrzycaNadciśnienieNowotworyNIE Jakie leki Pan/i zażywa na nadciśnieniena cholesterolna serceantydepresantyna żołądekna dnę moczanowąna krewna padaczkęna jaskręna stany zapalnena wrzodyInne Czy stosuje Pani leki hormonalne * (jeżeli tak to jakie?) Czy miesiączkuje Pani regularnie * Przebyte operacje: Czy w czasie 2-6 miesięcy wstecz, zanim włosy zaczęły wypadać, wydarzyło się: zmiana dietyprzeprowadzkazmiana lekówśmierć kogoś bliskiegooperacjatraumatyczne wydarzenie Czy występują takie objawy jak Mrowienie rąk, nógZmęczenie bez powoduProblem ze stawami Paznokcie: SłabeMocneBez zmian Skóra głowy * Boli podczas dotyku/zmiany fryzuryBoli cały czasSwędzi zaraz po umyciu – dla klienta odstawić aktualny produkt do myciaSwędzi bliżej kolejnego myciaPieczeMocniej się pociNic się nie dzieje Jak często Pan/i myje głowę CodziennieCo drugi dzieńCo trzeci dzieńRaz w tygodniu Kiedy Pan/i myje skórę głowy: ranopołudniewieczorem Δ
